投稿作者：韩丞
点击阅读作者更多临床文献胆汁性腹膜炎是由于胆汁泄露进入腹腔引起的腹膜炎症，也称胆汁性腹水。胆汁泄露到腹腔可以引起急腹症（即由严重的腹部疾病引起的休克或疼痛，或者两者同时发生）。如果破裂与胆道感染有关，胆汁性腹膜炎的临床症状可迅速发展。患有无菌性胆汁性腹膜炎（即创伤引起的破裂）的犬可能仅出现数周的腹水和黄疸。
胆汁在腹腔内可引起化学性腹膜炎，在最初可能不会出现明显的临床症状，然而，肠黏膜通透性的改变可能会导致泄露物从而继发细菌感染。
腹膜炎是由于各种致病微生物引起的腹膜炎症。临床以腹部疼痛和腹腔积有炎性渗出物为特征，多因腹膜受到损伤或感染所致。
如内脏穿孔和破裂引起，以及腹腔手术消毒不严格而感染细菌，此外还有各种传染病和寄生虫都可引起腹膜炎。根据炎症范围可分为局部性和弥漫性，犬多为继发感染。此病例为7岁泰迪胆汁外漏引起的腹膜炎。
一、基本情况
年8月2日，北京医院接诊病历，7岁泰迪犬，唤作“球球”，雌性，体重7.9kg。免疫不全，未做驱虫，精神状态比较差，今天开始无食欲，呕吐3次，医院就诊。
二、临床检查
健康状况差、极度消瘦（BCS:2/9），精神状态一般；体温38.6℃（皮温）；呼吸40次/min；心率次/min；CRT2s；脱水8%。触诊前腹疼痛，可视粘膜黄染。
三、实验室检查
3.1血常规检查：
白细胞检查结果为22.6×/L(正常范围值为6～17×/L),白细胞总数增高，是参考值上限的1.3倍；SEG（分叶）增高，正常值上限为11.4，实际数值为19。
白细胞升高，提示机体有炎症反应。红细胞检查结果为5.43×/L（正常范围值为6.54～12.20×/L），低于正常范围值的下限。
3.2血液生化检查：
碱性磷酸酶（ALKP）检测值为U/L(正常参考值为23～U/L),谷氨酸-丙酮酸转氨酶（ALT）检测值为U/L(正常参考值为10～U/L)，总胆固醇（CHOL）检测值为mg/dL（正常参考值为～mg/dL），总蛋白（TP）检测值为9.3g/dL（正常参考值为5.2～8.2g/dL），球蛋白（GLOB）检测值为6.2g/dL(正常参考值为2.5～4.5g/dL），CRP为.3mg/L。胰腺炎试纸板阴性，其它实验室检查未见异常。
3.3CT检查：
胆囊极度增大伴高回声内容物。左侧部分胆囊壁轮廓不清，可见线性高密度结构，推测为胆囊壁异常。有中等量的造影后未强化腹膜腔积液，特别是在扩大的胆囊周围。可见少量造影后未增强的低密度肝结节（见图1）。
CT影像结果提示：⑴可能因胆囊粘液囊肿引起胆囊破裂，并发胆汁性腹膜炎，胆囊肿瘤的可能性低；⑵非阻塞性左肾结石；⑶牙龈的增生组织,可能是良性的，没有侵犯邻近骨骼；⑷多颗牙齿的牙周病；⑸可能是反应性淋巴结增大(双侧下颌淋巴结，左侧咽后内侧淋巴结；⑹肺实质未见异常。
图1犬胆囊CT检查结果
四、手术治疗
由于该动物体征稳定，所以立刻手术治疗。动物仰卧保定，腹部大范围剃毛消毒，剑状软骨后缘至脐孔后方3cm切开皮肤，腹白线开服，剪开镰状韧带，开腹可见肠道黏连并有黑褐色胆汁残渣附着，腹腔积液，腹壁局部腹膜炎。
采集腹腔积液送检药敏，向头侧探查，可见增大的胆囊，胆囊破裂，组织钳牵、夹胆囊壁，剪刀分离胆囊和肝脏的连接处，剪开腹膜脏层，顿性分离使胆囊游离，分离胆囊管至其和胆总管结合处，18号留置针冲洗胆总管，确定胆总管通畅。双重结扎胆囊管和胆囊动脉。
大量温热的生理盐水冲洗腹腔直至清澈为止。简单连续缝合腹直肌腱外鞘，结节缝合皮肤。
控制感染惠可宁加甲硝唑，补充白蛋白，抑制胃酸奥美拉唑一天两次静脉输入，止吐宁一天一次。保肝促进胆汁排泄，促肝素皮下注射及口服苷必利。
止疼双静脉通路布托啡诺CRI。术后第2天，该动物有食欲，给予高能量AD罐头，停止布托啡诺CRI。给予布托啡诺一日两次皮下注射。而后每两日复查血常规及血气，除血常规轻度贫血外，其它未见异常。细菌培养未见菌落生长（见图2），每日常规输液治疗。
两周后该动物拆线，出院。而后家中口服药继续治疗：1、以犬肝脏处方粮为主/犬低脂易消化处方粮为辅，禁止食用餐桌食物；2、苷必利：每日一次，每次1袋；3、LEPX：每日1次，每次1粒与食物同服；4、新品素：1次/d，2袋/一次，30～40℃水温，或拌狗粮内服用；5、消健灵：1次/d，1袋/一次；6、补血养肝营养膏，1次/d，2～3cm/一次。术后定期回访未见异常。
图2手术部位细菌培养结果
五、讨论
腹膜炎最常分为原发性或继发性。急性或慢性、局部型或者广泛型、化脓性或无菌性。在小动物临床方面，急性广泛性化脓性腹膜炎较为常见，并伴有高发病率和死亡率。
腹腔内源性化学污染可能来自于胃液、胆汁液、胰腺酵素或尿液，胆汁和尿液只会导致轻微的腹膜发炎反应，除非起始或之后发生细菌感染。腹腔穿刺是诊断腹膜炎最有用的实验，而且可区分潜在病因。
对于化脓性腹膜炎的手术，目的是矫正或清除污染源或感染源，降低细菌量、移除异物、发炎细胞和介质，以及预防腹腔持续或反复感染。清创：腹腔清创是为了减少腹腔内的细菌浓度、异物污染、佐剂浓度和腹膜上的纤维蛋白。灌洗腹腔建议使用大量的无菌生理盐水灌洗腹腔，第1次灌洗的建议计量至少为～mL/kg。或者选择持续灌洗，直至液体清澈为止，灌洗被认为能够减少细菌量，清除凝血块和碎片，以及减少炎症细胞数于介质。
参考文献略
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